Форма заявления, подлежащего направлению взыскателем в департамент для исполнения судебного акта

Департамент финансов
Администрации города Липецка

_____________________________________

_____________________________________

заявление

_______________________________________________________направляю (ет)

(Ф.И.О./наименование юридического лица)

для исполнения исполнительный лист № _______________________________, выданный

«____»___________________20___г., на основании _________________________________

_____________________________________________________________________________

от «____»_________________20___г. по делу № ____________________________________.

Сумму взыскания прошу перечислить по следующим реквизитам:

Наименование банка:

______________________________________________________________________________

Кор/сч (субсчет) банка:

______________________________________________________________________________

БИК банка:

______________________________________________________________________________

ИНН банка:

______________________________________________________________________________

Номер счета взыскателя:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Приложение:

______________________________________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

_______________ / ____________________/

«_____» ____________________ 20 г.